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質問項目
ご回答
1 氏名　漢字 (必須)
　例：山田　太郎
2 氏名　全角かな (必須)
　例：やまだ　たろう
3 郵便番号(半角) (必須)
　例：8160071　
4 住所 (町名まで) (必須)
　住所は町名まで結構です。
5 携帯メールアドレス (必須)
　例：super1234@docomo.ne.jp
6 パソコンメールアドレス(有る方のみ) 　
　例：abc1234@netcruse.co.jp
7 性別 (必須)
男　　 女　　
8 年代 (必須)
１０代以下　　 ２０代　　 ３０代　　 ４０代　　
５０代　　 ６０代以上　　
9 職業 (必須)
10 結婚していますか？
既婚の方は、結婚後何年ですか？ (必須)
11 居住形態 (必須)
アパート・賃貸マンション　　 分譲マンション　　 借家　　
持ち家　　 その他　　
12 家族形態 　
家族と同居　　 夫婦２人暮らし　　 １人暮らし　　
その他　　
13 子供の年齢は？ 　
入園前　　 幼稚園　　 小学生　　 中学生　　 高校生　　
大学生　　 社会人　　 子供はいない　　
14 外食（夕食）は、週に何回？ 　
０〜１回　　 ２〜３回　　 ３回以上　　
15 外食でよく食べる料理は？ 　
そば・うどん 　　 寿司 　　 その他和食 　　 ラーメン 　　
焼き肉 　　 中華料理 　　 ファーストフード 　　 フランス料理 　　
イタリア料理 　　 その他 　　 　
16 外食するお店は？ 　
居酒屋 　　 大衆食堂 　　 ファミリーレストラン 　　
レストラン 　　 ファーストフード 　　 カフェ 　　 その他 　　 　
17 お昼は？ 　
家で食べる 　　 外食 　　 手作り弁当 　　 弁当を買う 　　
食べない 　　 その他 　　 　
18 お酒は？ 　
飲む　　 飲まない　　
19 お酒の種類は？ 　
ビール 　　 日本酒 　　 焼酎 　　 ワイン 　　 洋酒 　　
その他 　　 お酒は飲まない 　　 　
20 お酒は何処で？ 　
家 　　 居酒屋 　　 スナック 　　 バー・クラブ 　　
その他 　　 　
21 お酒は外で、週に何回？ 　
０〜１回　　 ２〜３回　　 ３回以上　　
22 こだわりのファッションは？ 　
服 　　 バッグ類 　　 靴 　　 化粧品 　　 その他 　　 　
23 よくする娯楽は？ 　
映画 　　 カラオケ 　　 パチンコ・スロット 　　 テレビゲーム 　　
ゴルフ 　　 テニス 　　 ボウリング 　　 その他 　　 　
24 携帯の種別 　
ドコモ 　　 ＡＵ 　　 ソフトバンク 　　 ウイルコム 　　
その他 　　 　
25 携帯の買い換え周期は？ 　
１年以内　　 ２年以内　　 ２年以上　　
26 車を持っていますか？ 　
はい　　 いいえ　　
27 貴方の車は？ 　
新車　　 中古車　　 両方持っている　　 車は持っていない　　
28 次の車検は？ 　
平成 年 月
29 車の買え換え周期は？ 　
２年以内　　 ３〜４年以内　　 ４年以上　　 車は買ったことがない　　
30 メガネ・コンタクトをしていますか？ 　
メガネ 　　 コンタクト 　　 どちらも使用しない 　　 　
31 パソコンは？ 　
持っている　　 持っていない　　
32 過去１年以内の国内旅行回数は？ 　
０回　　 １回　　 ２回　　 ３回以上　　
33 過去２年以内の海外旅行回数は？ 　
０回　　 １回　　 ２回　　 ３回以上　　
34 語学スクールに興味はありますか？ 　
はい　　 いいえ　　 既に通っている　　
35 健康ランドには、いきますか？ 　
よく行く　　 たまに行く　　 行かない　　
36 健康食品は、利用していますか？ 　
利用している　　 利用していない　　
37 ダイエットには、興味がありますか？ 　
興味がある　　 興味がない　　
38 お好きなＩＤ名を入力してください。 (必須)
　(名前やニックネームなどのお好きなＩＤ名を半角英数3文字から12文字で入力してください。)
（例：akiko）


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